出生年月

民  族

文化程度

申请入党

时    间

现任职务

及 职 称

推荐对象

现实表现

填写参考：被推荐人政治思想、业务学习、社会工作等情况。

推荐情况

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填写参考：本支部共有    名党员，通过会议推荐或个别谈话推荐或党员联名推荐等方式（要具体写明通过哪种方式），共有   人推荐×××为入党积极分子人选。

推荐人签字：             　

年  月   日